Sammanställningen är den andra delen i en serie i Ilickis Substack-publikation Emmetropia. Inlägget, Rare Drugs, Part 2, rekommenderas varmt som bakgrundsläsning. Den första delen förklarar hur hela branschen kring sällsynta sjukdomar växte fram, och varför siffrorna nedan ser ut som de gör.
Ilickis grundtanke är enkel: börja i hur en hel kategori av läkemedel brukar falla ut, och justera sedan för det enskilda fallet. Resonemanget vilar på bayesiansk statistik. Den sannolikhet man startar med måste sedan justeras med andra faktorer såsom terapiområde, modalitet och hur starkt det vetenskapliga underlaget är.
Få patienter men stort avtryck
Det finns uppskattningsvis 6 000–8 000 sällsynta sjukdomar, och för omkring 95 procent av dem saknas fortfarande en godkänd behandling. Tillsammans drabbar de ungefär 3 procent av världens befolkning, cirka 300 miljoner människor. Trots det lilla patientunderlaget står de för en oproportionerligt stor del av branschen.
Citeline uppskattar att 32 procent av alla läkemedel under utveckling riktar sig mot sällsynta sjukdomar. De utgör en betydande andel av alla kliniska studier, samtidigt som marknaden är värd omkring 200 miljarder USD, ungefär 13 procent av branschens totala 1 500 miljarder USD. Ungefär en av fyra blockbusters i dag började som en sällsynt indikation.
Nästa siffra visar tydligare varför så mycket utvecklingsarbete och kapital söker sig hit: hur ofta läkemedlen faktiskt når marknaden.
Bättre odds med mindre studier
Ett av de tydligaste mönstren gäller chansen att lyckas. Räknat från fas I når ett läkemedel mot en sällsynt sjukdom godkännande i cirka 17 procent av fallen, mot omkring 8 procent för andra läkemedel: alltså ungefär dubbelt så ofta. Och de tar sig dit på mindre studier. De registreringsgrundande studierna som ska ligga till grund för godkännandet är oftare enarmade, alltså utan kontrollgrupp, och det behövs färre av dem: 1,5 i snitt mot 2,4. Inom EU godkände EMA 71 procent av särläkemedlen på en enda studie.
En del av förklaringen är biologisk och en del är en regulatorisk konstruktion. Sällsynta sjukdomar har ofta en tydligare genetisk orsak. Och sedan Orphan Drug Act 1983 har en rad regulatoriska vägar skapats för att underlätta för den här typen av läkemedel fram till marknaden. Men den höga sannolikheten har en baksida: enarmade och accelererade godkännanden flyttar en del av risken framåt i tiden, i form av uppföljningsstudier och möjligheten att ett godkännande senare dras tillbaka. Då återstår frågan: när köps bolag som utvecklar särläkemedel.
Affären kommer sent
Svaret är att det oftast dröjer. De flesta tillgångar inom sällsynta sjukdomar byter inte ägare förrän i fas III eller vid godkännande, antingen genom förvärv eller utlicensiering. För andra tillgångar, som riktar sig mot vanliga sjukdomar, är siffran ungefär 31 procent. För ett nordiskt small cap-bolag som lever på nyemissioner och hoppas på ett tidigt uppköp är det värt att ta till sig: statistiskt sett bör man planera för att finansiera hela vägen genom fas III och inte utgå ifrån en tidig affär.
Den långa vägen kan ändå löna sig. Särläkemedel når sin försäljningstopp snabbare, ungefär fyra år mot tio, och möter mindre konkurrens: omkring 40 procent av godkännandena för sällsynta sjukdomar de senaste åren var de första för sin sjukdom. Analytiker underskattar dem dessutom ofta: de flesta lanseringar levde upp till eller överträffade förväntningarna sitt första år på marknaden.
Uppsidan har ett pris
Den mest påtagliga risken är inte klinisk utan kommersiell: någon måste till slut vilja betala för läkemedlet. I seriens första del lyfter Ilicki fram bluebird bios Zynteglo, en genterapi mot den sällsynta blodsjukdomen betatalassemi. Den hade ett europeiskt pris på omkring 1,8 miljoner USD per behandling men drogs tillbaka från marknaden 2022 sedan bolaget inte lyckats komma överens om subvention. Att det hände en välfinansierad pionjär inom genterapi och inte ett litet forskningsbolag säger något om risken: utan storbolagens förmåga att bära en utdragen prisförhandling och lansera brett kan ett bolags hela värde stå och falla med vad betalarna går med på.
Att risken är allt annat än teoretisk framgår av Industrifondens portfölj. Bland Industrifondens innehav finns BOOST Pharma, vars huvudkandidat BT-101 utvecklas mot den sällsynta ärftliga sjukdomen osteogenesis imperfecta, och Tribune Therapeutics, vars behandling riktar sig mot idiopatisk lungfibros. Ilicki sitter i styrelsen för båda bolagen.
En begränsning är att Ilickis data utgår ifrån globala, och siffrorna för noterade bolag bygger på USA-noterade eller internationella företag. Det är hos de allra minsta bolagen, nano- och micro caps under 250 miljoner USD, som en särläkemedelsstatus värderas högst av marknaden. Det handlar om storlek snarare än om geografi, men just i det storleksspannet finns stora delar av den nordiska life science-sektorn på First North och Spotlight. En av frågorna vi ställer till Ilicki nedan är om ett samband som uppmätts på USA-noterade bolag också gäller för nordiska bolag i samma storlek.
Q&A med Jonathan Ilicki
Jonathan Ilicki har varit investment manager i Industrifondens life science-team sedan 2023. Han är legitimerad läkare från Karolinska Institutet och har en Executive MBA från Handelshögskolan i Stockholm samt en master i evidensbaserad medicin från Göteborgs universitet. Före Industrifonden arbetade han kliniskt, var med och grundade ett medtechbolag och ledde tillväxt och internationalisering för ett riskkapitalfinansierat hälsoteknikbolag. Han är Marshall Memorial Fellow och utsågs till Europe Leader av Obama Foundation 2024.
Jonathan, vad fick dig att sammanställa de här siffrorna, och vilka är de främst till för?
– Jag började gräva i det här efter att ha lagt märke till hur mycket både investerares och grundares perspektiv skiljer sig åt. Många vet att läkemedel mot sällsynta sjukdomar har en särskild utvecklingsbana, men färre verkade känna till de andra faktorerna som avgör om ett särläkemedel faktiskt blir förvärvat och når patienter.
Läkemedel mot sällsynta sjukdomar når godkännande ungefär dubbelt så ofta, trots mindre studier. Är det främst biologin eller regelverket som driver på den här skillnaden, och kommer den att bestå?
– Jag tror att det är svårt att dela upp det. Vi vet att genetiska korrelat i hög grad påverkar sannolikheten att nå godkännande för alla läkemedel, så det är helt klart en viktig del. Men regelverket spelar också roll, genom exempelvis dialog med myndigheterna och deras råd längs vägen, och genom att minska finansieringsrisken, vilket gör kategorin mer attraktiv för investerare. Jag har inte sett något som tyder på att det kommer att förändras inom den närmaste framtiden.
Marknaden belönar en särläkemedelsstatus mest hos de minsta bolagen, men det är en storlekseffekt uppmätt på USA-noterade bolag. Tror du att den håller för nordiska bolag i samma storlek?
– Jag vet inte, men det är en intressant fråga, och någon borde titta närmare på den.
Omkring 65 procent av tillgångarna byter inte ägare förrän i fas III eller vid godkännande. Vad betyder det i praktiken för ett nordiskt small cap-bolag som hoppas på ett tidigt uppköp?
– Generellt: underskatta inte finansieringsbehovet. Mer specifikt: sätt dig in i köparens perspektiv och varför de skulle kunna vara villiga, eller ovilliga, att förvärva läkemedlet innan en pivotal studie.
Enarmade och accelererade godkännanden flyttar en del av risken till tiden efter ett godkännande. Hur väger du den risken som investerare?
– Det beror helt på det enskilda fallet. Beroende på den kliniska utvecklingsplanen kan ett godkännande vara värt väldigt olika mycket för en köpare.
EU sänker den grundläggande marknadsexklusiviteten för särläkemedel från tio till nio år och slopar den pediatriska förlängningen, samtidigt som betalarna pressar priserna. Räcker de incitament som återstår för att hålla kapitalet flödande till sällsynta sjukdomar?
– Jag tror det. Så länge stora läkemedelsbolag brottas med patentstup, och det finns nya behandlingar som adresserar stora medicinska behov inom sällsynta sjukdomar, så tror jag inte att kapitalflödena kommer förändras nämnvärt.
Industrifonden verkar på en allt trängre marknad för life science-kapital. Hur tänker du kring att sticka ut och vinna de bästa affärerna, och vad ger en lång investeringshorisont er som andra inte har?
– Jag tror att vi sticker ut på några sätt. Vår evergreen-struktur gör att vi kan vara långsiktiga och aktiva oavsett marknadsklimatet. Vi har även en stor kapacitet för följdinvesteringar, avseende både mängden kapital och tid, vilket inte alla sådd- och Series A-investerare har. Slutligen har vi andra specialiststrategier inhouse, så life science-teamet kan dra nytta av intern expertis inom exempelvis mjukvara och AI, vilket blir allt viktigare även inom life science.
Vid sidan av investeringarna föreläser du och deltar i Obama Foundations ledarskapsprogram. Vad driver dig, och vad skulle du säga till en ung läkare eller forskare som vill bygga eller finansiera framtidens behandlingar?
– Gång på gång har jag under min karriär sett hur mycket sämre världen skulle vara utan alla de medicinska framsteg som skett under det senaste seklet. Jag är tacksam för de framstegen, och för mig är det meningsfullt att försöka bidra till dem, vare sig det är genom kliniskt arbete, bolagsbygge, forskning eller investeringar. Mitt råd skulle vara att lista ut överlappet mellan vad du är bra på, vad du tycker om att göra och vad världen behöver, och hitta sedan rätt personer att göra det tillsammans med.
